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Formulario de Registro para la Prueba COVID19

Informacion de contacto de CompleteCare

www.completecarenj.org

856-451-4700

Consentimiento del Paciente

Usted está autorizando un hisopo nasofaríngeo para la prueba de COVID-19 según lo ordenado por su médico o proveedor de atención médica autorizado (médico del dependiente legal o proveedor de atención médica autorizado). Además, comprende, acepta, certifica y autoriza lo siguiente: 1.Entiende que si visitó a un proveedor de atención médica que no sea Completecare Health Network, la prescripcion o las órdenes de laboratorio que le dio su médico serán reemplazadas por una orden idéntica por los médicos con licencia o proveedores de atención médica de CompleteCare Health Network. Usted autoriza a CompleteCare Health Network a recolectar la muestra (hisopo nasofaríngeo). 2. CompleteCare Health Network ha contratado a LapCorp para el análisis de laboratorio y el informe de su muestra o de su dependiente. Usted autoriza a LapCorp a realizar análisis a su muestra. 3. Usted comprende que el procesamiento de la muestra y los resultados pueden demorar entre 3 y 4 días. 4. CompleteCare Health Networkdivulgará los resultados de su prueba solo al médico o proveedor de atención médica autorizado que ordenó la prueba. 5. Usted comprende que el médico o el proveedor de atención médica autorizado que redactó la prescripción o la orden de laboratorio será responsables de proporcionar los resultados de la prueba, interpretar los resultados de la prueba, explicar las limitaciones de la prueba y proporcionar servicios de diagnóstico o clínicos adicionales.

Al hacer clic en la casilla marcada "sí" a continuación y asistir al evento de prueba en mi fecha programada, acepto el consentimiento y reconozco, entiendo, acepto, certifico y /o autorizo ​​la información anterior y además acepto eximir al Departamento de Salud del Condado de Cumberland, CompleteCare Health Network, LabCorp y al Condado de Cumberland, incluidos sus empleados, agentes y contratistas de toda responsabilidad y reclamo.

Puede enviarse una copia de su registro por correo electrónico en la parte inferior de la página de confirmación después de hacer clic en someter.